2023年5月27日14时12分左右，在云南大理剑川县甸南镇朱柳村，由江苏伊恩赛浦环保科技有限公司承建的剑川县污水处理厂扩建及配套管网改造工程中，进行污泥料仓除臭风管安装时发生了一起气体燃爆事故。此次事故导致2人遇难，1人受伤，直接经济损失达482万元。
剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程中的除臭收集及输送系统项目，属于该工程的二期建设部分。该项目由江苏伊恩赛浦环保科技有限公司负责，项目总投资为113.258万元，建设内容涵盖除臭收集及输送系统的设备采购、运输与保险、技术服务和安装调试等。 剑川县县城污水处理厂的污泥料仓是该厂二期扩建工程的一部分，于2022年10月投入到正常的使用中。该料仓呈圆形桶状，直径为4.3米，高度为14.45米（其中罐体高度为9.42米）。料仓底部设有一个方形水泥平台（底座），长9.83米（东西向），宽6.4米（南北向），离地面高度为5米。在污泥料仓的西北侧设有一条从地面通往平台的爬梯，而在罐体的北侧则有一条从平台通往罐顶的筒体爬梯，罐顶周围设有一圈环形护栏。事发时，污泥料仓内的污泥堆积至离顶部约2米的高度。
施工单位：江苏伊恩赛浦环保科技有限公司。其负责污水处理厂的除臭收集及输送系统设备的供应、运输和安装调试工作。
建设单位：大理剑川水环境科技有限公司。县城污水处理厂的新建部分是县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程的一部分，工程于2020年8月1日开工，至2022年8月20日完工。2022年12月2日完成初步验收后，2023年4月1日由大理剑川水环境科技有限公司委托剑川县城市污水处理有限责任公司开始试运营。
运营单位：剑川县城市污水处理有限责任公司。2023年4月1日，县城污水处理厂新建部分工程完成初步验收后，由大理剑川水环境科技有限公司委托剑川县城市污水处理有限责任公司开始试运营。
1. 王×（遇难者1），男，33岁，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的劳务安装人员，担任班组长。
2. 王×雨（遇难者2），男，30岁，同样为江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的劳务安装人员。
3. 王×津（伤者），男，30岁，亦为江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的劳务安装人员。
此次事故造成的直接经济损失约为482万元，最重要的包含2名遇难者的善后补偿金380万元、伤者的一次性赔偿金39.8万元，以及伤者的救治费用和现场损失等其他相关费用。
2023年5月27日，当天，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司正在进行剑川县污水处理厂扩建及配套管网改造工程的除臭收集与输送系统施工。现场负责人殷×带领王×、王×雨和王×津三人负责将污泥料仓的臭气收集管道连接至总管。
由于污泥料仓的顶盖没有现成的臭气出口，需在现场开口。殷×离开作业区域去取材料，并安排三人进行实施工程准备，待他返回后再继续作业。大约在14时12分，王×、王×雨和王×津擅自使用电焊机在污泥料仓顶盖上进行切割，突然发生燃爆，瞬间将重约911KG的料仓顶盖掀起并掉落。王×和王×雨随顶盖及电焊工具一同跌落到地面，而王×津则被掀起后掉入污泥料仓内。
事故发生后，项目的其他实施工程人员及县城污水处理厂的现场工作人员立即展开救援，及时将因燃爆而坠入料仓污泥中的王×津救出。同时，项目部迅速向有关部门报告事故，并安排人员拨打119和120请求救援，同时拨打110报警。接到报告后，县委和县人民政府格外的重视，迅速启动应急救援预案，组织县政府办、公安、消防、卫健、应急、住建、湿地管护等有关部门的负责人和救援人员迅速赶往事发现场，指挥救援工作。14时21分，120急救人员抵达现场，医护人员立即对伤者进行救治，并将其送往医院。14时23分，119消防队员也到达现场，迅速展开救援行动。
公安部门迅速组织警力对事故现场来控制，并设立警戒线分，伤员王×津被成功救出并送往剑川县人民医院就诊，随后转送至大理州人民医院进行及时有效的治疗。经现场医务人员确认，王×和王×雨两人已不幸遇难。
事故发生后，县委和县人民政府对此格外的重视。县长和常务副县长立即赶赴现场，指挥和安排事故处理工作。同时，成立了剑川县5·27县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程事故处置领导小组，设立了包括死亡原因调查组、事故善后组、医疗救治组、舆情应对组和事故调查组在内的五个工作小组，分别开展各项工作。
常务副县长带领剑湖湿地管护局、县公安局、县住房和城乡建设局、县应急局、甸南镇人民政府及各参建单位，第一时间赶到现场，按照各自职责开展善后工作。大理剑川水环境科技有限公司和江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的主要负责人全程参与善后处理，迅速与遇难者家属取得联系。
5月28日，两名遇难者的家属（共12人）抵达剑川，协商善后事宜。经过5月28日和29日上午的多次协商，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司与两名遇难者家属签订了善后补偿协议，达成谅解，并支付了380万元的善后补偿金。5月29日晚，遇难者的遗体完成火化，家属于5月30日全部返回河北省。7月1日，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司与伤者及其家属签订了一次性赔偿协议，并支付了39.8万元的赔偿款，伤者及家属于7月2日返回河北省。至此，善后工作圆满结束。
调查结果为，事故的直接原因是：在王×、王×雨、王×津进行罐体顶盖电焊作业前，未对污泥料仓内的气体进行置换和检测。在作业过程中，他们已在顶盖上割透了一个洞，导致罐内气体外泄。此时，王×和王×雨正在进行另一个电焊点的作业，罐内的甲烷等易燃易爆气体瞬间被点燃，发生了燃爆，顶盖被炸飞，导致现场作业人员高处坠落。其中，王×和王×雨坠落到地面，而王×津则坠入罐体内。
1. 江苏伊恩赛浦环保科技有限公司未能落实安全生产责任制，现场安全管理不到位。该公司未按规定派驻报备的现场安全员，组织作业时未遵循安全操作规程，未对料仓罐内气体进行置换和检测，并在作业人员未持有焊工作业证的情况下擅自进行电焊作业，现场管理人员未能有效监管作业安全。
2. 江苏伊恩赛浦环保科技有限公司在培训教育方面存在不足。该公司未能对作业人员进行岗位安全操作规程和安全技能的充分培训，未按规定派驻安全管理员，导致对现场作业人员的安全教育内容仅限于“作业时要注意安全”，未专对于有限空间作业的危险有害因素进行培训，作业人员对污泥料仓顶盖安装管网作业的安全防护知识仅限于“作业现场不能吸烟”，对电焊作业和高处作业的危险有害因素认识不足，安全防范意识薄弱。
3. 大理禹光工程监理咨询有限公司虽然进行了技术交底，但在安全交底时对现场设备、工艺风险及有害因素的辨识和交底不够充分，现场作业监督不到位；剑川县城市污水处理有限责任公司未在污泥料仓等危险区域设置明显的安全风险提示标识。
经过现场勘查、痕迹物证的技术分析、调查取证及对事故原因的综合分析，认定此次事故为一起因企业未落实安全生产主体责任、安全风险隐患辨识不足、未采取比较有效安全防范措施以及工人违规作业所导致的一般生产安全责任事故。
为吸取事故教训，教育和惩戒相关责任单位及责任人员，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和法规，事故调查组对责任单位和责任人作出如下认定和处理建议：
1. 王×，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司派驻事故项目施工组的班组长及施工点负责人。在污泥料仓臭气收集管道连接至总管的工作中，施工作业开始后未严格遵循动火作业审批制度，未对料仓内气体进行置换和检测，导致重大安全风险隐患，是本次事故的直接原因。王×应对此次事故承担直接责任，但鉴于其已去世，建议不再追究其责任。
2. 王×雨，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司派驻事故项目施工组成员。在污泥料仓臭气收集管道连接至总管的工作中，协助王×进行管道连接，施工作业开始后未严格执行动火作业审批制度，未对料仓内气体进行置换和检测，导致重大安全风险隐患，是本次事故的直接原因。鉴于其已去世，建议不再追究其责任。
3. 王×津，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司派驻事故项目施工组成员。在污泥料仓臭气收集管道连接至总管的工作中，协助王×和王×雨完成管道连接材料的准备及工具和配件的搬运工作。在此次事故中，王×津并无安全生产管理职责，且本人受伤，属于受害方，建议不再对其进行处罚。
1. 於×林，男，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司法定代表人及安全生产单位主要负责人。未能组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理的双重预防工作机制，未督促有关人员及时消除生产安全风险隐患，仅完成了公司安全管理人员的报备手续，未安排安全管理人员到现场开展安全工作，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议剑川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。
2. 邵×荣，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的现场安全管理员，未能到达施工现场来管理，未履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的相关规定。该条款要求生产经营单位的安全生产管理机构及人员应履行以下职责：（二）组织或参与本单位的安全生产教育和培训，并如实记录相关情况；（三）组织并且开展危险源的辨识和评估，督促落实重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全风险隐患，并提出改进建议。因此，他对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议剑川县应急管理局依法对其处以罚款，金额在一万元以上三万元以下；如导致生产安全事故，还应暂停或吊销其与安全生产相关的资格，并处以其上一年收入20%至50%的罚款。此外，针对其持有的建筑施工公司土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书（证书编号：苏建安C2[2019]0102××），建议剑川县住房和城乡建设局函告发证机关依法处理。
3. 殷×，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的现场管理人员，未能有效管理施工现场，未及时有效地发现并制止员工的违章指挥和违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的相关规定。该条款要求生产经营单位的安全生产管理机构及人员应履行以下职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全风险隐患，并提出改进建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。因此，他对事故的发生也负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议剑川县应急管理局依法对其处以罚款，金额在一万元以上三万元以下；如导致生产安全事故，还应暂停或吊销其与安全生产相关的资格，并处以其上一年收入20%至50%的罚款。此外，针对其持有的焊接与热切割作业证书（证书编号：T71×××），建议剑川县应急管理局函告发证机关依法处理。
4. 杨×建是大理禹光工程监理咨询有限公司的现场监理员，负责现场管理、质量、安全以及审核施工方的有关的资料等工作。经过询问得知，他几乎天天都会对县城污水处理厂建设项目进行全方位检查。5月12日，他已就污泥料仓的危险性提醒了施工方。然而，在检查过程中，他并未发现江苏伊恩赛浦环保科技有限公司报备的安全员未到现场的情况，导致岗位安全责任未能落实。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议该企业依据相关规章制度进行处理。
1. 江苏伊恩赛浦环保科技有限公司。该公司未能有效落实主体责任，未履行安全生产管理职责，未安排报备的安全员到现场履职，也未对从业人员进行安全规章制度和操作规程的教育与督促。这些行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款及第四十四条第一款、第二款的相关规定，因此对本次事故的发生负有主要责任。建议剑川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处以50万元罚款。
2. 大理禹光工程监理咨询有限公司。作为项目监理单位，该企业成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗，并定期召开项目安全生产检查会议，督促实施工程单位整改安全风险隐患。同时，编制了《监理规划》、《安全监理方案》和《安全监理实施细则》，明确了各监理人员的职责。项目实施后，监理活动正常开展，形成了完整的监理日志、检查记录和例会记录。该公司每月组织一次安全文明施工大检查，2023年已于2月27日、3月30日和4月30日进行了三次检查，并于5月27日下达了《工程暂停令》。然而，调查发现，大理禹光工程监理咨询有限公司未能有效督促实施工程单位江苏伊恩赛浦环保科技有限公司的安全负责人到场履行职责，未能及时消除安全隐患。建议责成该公司向剑川县安全生产委员会提交书面检查。
3. 大理剑川水环境科技有限公司。该公司已建立健全全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度、操作规程、安全管理体系和应急预案，成立了安全管理机构并明确了职责。涉事项目通过公开招标方式选定实施工程单位和监理单位，所有中标单位均具备相关资质。工程开工后，定期组织实施工程单位和监理单位召开项目部会议，并开展各项目的安全检查。2023年，该公司已组织了2次安全生产检查和3次例行安全检查。事故发生后，公司迅速安排5人2车参与救援，并于当日下午召开事故处置会议，全程参与事故处理工作。经查，大理剑川水环境科技有限公司作为建筑设计企业，对实施工程单位和监理单位的监督不到位，未能发现江苏伊恩赛浦环保科技有限公司现场安全管理人员未到场履职的情况。建议责成该公司对相关责任人员进行严肃处理，并将处理结果报送剑川县安全生产委员会办公室。
剑川县城市污水处理有限责任公司自2023年4月起受托运营县城污水处理厂，作为该厂的运营维护单位，该公司依据污水处理厂的运营维护和移交方案，建立了完善的安全生产责任制，设立了安全管理机构，并明确了内部安全管理的职责。公司制定了包括安全教育管理制度、安全检查制度、各工种安全操作规程（如污水处理工、机修工、污泥处理工）、各班组安全制度及巡查制度在内的22项规章制度，并正在修订2023年度的应急预案。此外，公司还保持了值班交接记录、每周安全检查记录和现场机械设备巡查记录的完整性。
在事故发生后，值班人员热情参加了现场救援工作。经调查发现，剑川县城市污水处理有限责任公司作为运营单位和事故发生地，未能有效识别和标识存在的安全风险隐患和风险部位，安全风险提示也不到位。建议责成该公司向剑川县安全生产委员会提交书面检查报告。
